心室早搏影响体检吗

长RP心动过速包括房性心动过速（房速）、慢传导旁路参与的房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速快慢型。鉴别诊断方法概述如下：北京安贞医院心脏内科中心董建增

（一）根据概率判断 长RP心动过速多为房速，而后二者均较为少见，因此如果仅仅从一份心动过速的心电图判断的话一般直接诊断为房速，当然不能完全排除后二者。

（二）根据病史中多份心电图记录判断 房速患者在不同时间发作时可以因为神经活动不同、刺激迷走神经、抑制房室结传导的药物等的影响表现出房室文氏传导现象，可完全排除慢传导旁路参与的房室折返性心动过速，并且也几乎可以排除房室结折返性心动过速快慢型，参考多份发作时的心电图有时可以帮助确诊。

（三）根据心动过速时P波形态特征判断 如果心动过速时下壁导联P波直立则可以排除房室结折返性心动过速快慢型，因为后者心动过速时快径前向传导、慢径逆向传导，因此下壁导联P波应该为负向。下壁导联P波正向的长RP心动过速只有两种可能，即房速和慢传导旁路参与的房室折返性心动过速。

（四）电生理标测 电生理标测技术是长RP心动过速鉴别诊断的主要方法，包括很多技术：

（1）心内心房激动顺序 偏心激动几乎可以排除房室结折返性心动过速快慢型，虽然有报告房室结折返性心动过速慢径出口位于左房侧壁者，但是较为少见。因此需要3者之间进行鉴别诊断者只见于心房激动顺序呈向心性者。

（2）心室超速起搏后心房激动顺序的变化 如果心动过速时心房呈偏心激动，心室超速起搏下如果心房被夺获并且偏心激动不变则为房室折返性心动过速，可排除房速。

（3）希氏束不应期内的心室RS2刺激技术 心动过速时希氏束不应期内的心室RS2刺激技术是最常用也最易理解的鉴别诊断刺激技术，希氏束不应期内的心室早搏刺激如果能够有重复地影响到心房的激动（包括使心房激动提前、使心房激动延迟及中止心动过速）则提示在房室之间除了房室结希氏束途径之外还有另外可逆行传导的通路，即房室旁路，长RP心动过速也就是慢传导旁路参与的房室折返性心动过速，并且可排除房速及房室结折返性心动过速快慢型。有时需要两个早搏刺激才能够影响心房激动，另外心动过速有时不易维持，需要辅助应用一些药物。阳性结果会受到旁路位置及心室起搏位置的影响。

（4）希氏束旁刺激 希氏束旁刺激因起搏电压等的不同夺获成分也不同，较高电压时同时夺获希氏束与局部心室肌，适当电压时只夺获心室肌，二者体表心电图形态不同，心内激动顺序也不同。如果有房室旁路存在，则可见心房激动早于希氏束激动，则支持慢传导旁路参与的房室折返性心动过速。当然阳性结果也会受到旁路位置的影响。

（5）比较心室心尖部刺激和心室基底部刺激的VA间期 基底部离房室环接近，房室旁路位于房室环，如果有房室旁路基底部刺激时VA间期应该短于心尖部刺激时的VA间期；基底部是浦氏系统终末部，如果没有房室旁路该处刺激时VA间期应该长于心尖部刺激时。同样，该技术也会受刺激部位和旁路部位的影响，刺激点邻近心动过速时心房激动最早部位最好。

（6）心室超速起搏后反应 心室超速起搏停止后如果呈AAV关系则支持房性心动过速，另外如果心室超速起搏未能夺获心房节律也支持房速。

（7）心室拖带刺激 心室内拖带刺激有进行性融合支持房室折返性心动过速，并且能够排除另外2种心动过速。

（8）心内最早心房激动点位置 对于向心性心房激动顺序，如果快径部位心房激动最早一般可以排除快慢型房室结折返性心动过速。

小结：体表心电图在长RP心动过速鉴别诊断有些价值，但是主要是通过心内电生理标测进行鉴别诊断。对于心房激动顺序为偏心性者一般可排除房室结折返性心动过速，之后需要在房速和房室折返性心动过速之间进行鉴别诊断，后二者最简单的鉴别方法是进行心室超速起搏，如果心室起搏未夺获心房或者起搏后呈AAV关系则为房速，如果夺获心房且心房激动顺序不变则为房室折返性心动过速，当然RS2刺激也很有助于确定房室折返性心动过速；对于心房激动顺序为向心性者，需要在3种心动过速之间鉴别诊断，房室折返性心动过速可被RS2刺激特征性反应确定诊断，心室超速起搏后未夺获心房或者夺获心房但停止起搏后呈AAV关系者支持房速。