尿常规潜血2影响入职吗

美国东部时间6月25~29日，第81届美国糖尿病学会（ADA）年会（以下简称“2021 ADA”）在线上隆重举办。作为全球糖尿病及内分泌领域的顶级盛会，ADA年会每年都荟萃了国际最前沿的学术进展，凝集了业内最先进的诊疗经验。在研究证据和临床实践推动下，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物在国内外糖尿病治疗指南中地位不断上升。2021 ADA年会中，新一代GLP-1RA周制剂度拉糖肽的一项真实世界临床研究（Poster 649），通过大数据分析探索了这种药物在2型糖尿病（T2D）患者中的启用时机，充分提示尽早启用能够更大获益。本报特邀空军军医大学附属西京医院姬秋和教授解读研究数据，结合指南变迁，指导实践方向。

专家简介

姬秋和教授

空军军医大学附属西京医院内分泌代谢科主任医师

教授、博士研究生导师

中华医学会糖尿病学分会副主任委员

陕西省医学会糖尿病学分会名誉主任委员

全军内分泌代谢疾病专业委员会副主任委员

中国医师协会内分泌代谢医师分会常务委员

《中华糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》副总编辑

《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、

《解放军医学杂志》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等编委

研究概览

研究题目

早期启用度拉糖肽对T2D患者糖化血红蛋白（HbA 1c ）的影响。

研究背景

强化治疗被推荐用于经饮食、运动和二甲双胍综合治疗后血糖控制不佳的T2D患者[1-3]。启用GLP-1RA能够有效降低HbA 1c 水平，尽早启动GLP-1RA或可带来额外的临床获益 [4] 。既往使用过的口服降糖药（OADs）数量越少，代表GLP-1RA在疾病进展过程中启用越早 [4] 。目前关于度拉糖肽启用于不同数量OADs经治的T2D患者疗效的真实世界证据较为有限。

研究目的

通过此项真实世界研究评价度拉糖肽（0.75 mg/周或1.5 mg/周）对在24个月指标期前接受过不同数量OADs（1种/2种/3种及以上）治疗的T2D患者的血糖控制效果，随访时间为6个月。

研究方法

患者资料来源于2012年11月到2020年2月期间，HealthCore综合研究数据库（HIRD® ），根据患者既往使用的OADs数量划分队列。关键研究终点包括患者基线特征，基线期和6个月随访期的HbA1c 水平。

研究结果

（1）经筛选，符合入组条件的患者中，既往1种OADs为761例（1 OAD队列）、2种OADs为1088例（2 OADs队列）、3种及以上OADs为1329例（3+OADs队列）。3个队列的患者基线特征见表1。3个队列中超过70%的患者在45~65岁，其中3+OADs队列中位年龄最大（平均年龄56.1岁）（P＜0.001）。随OADs数量增加，糖尿病慢性并发症患者比例增加（3个队列分别为18.5%、26.7%和34.2%，P＜0.001）。（2）既往OADs数量越少，HbA1c 降低幅度越大，见图1。（3）随访6个月显示，3个队列中HbA1c ＜7%的患者比例均增加，见图2。

表1 3个队列患者的基线特征

图1 6个月随访期间3个队列患者HbA1c较基线水平的变化情况

图2 3个队列中基线期和随访期不同HbA1c水平分层的患者比例分布

研究结论

在这项真实世界研究中，启用度拉糖肽后6个月所有队列均观察到HbA1c 下降，且既往OADs数量越少，HbA1c 降幅越大。（1）除基线HbA1c ＜7%的队列外，所有队列中位HbA1c 均降低；（2）越早启用度拉糖肽（如1 OAD队列），HbA1c 较基线水平的降幅越大；（3）3个队列中都观察到，基线HbA1c 越高，启用度拉糖肽后HbA1c 降幅越大；（4）启用度拉糖肽后，所有队列中HbA1c ＜7%的患者比例均增加，且越早启用增幅最大。

专家解读

更早启用，更大获益：

度拉糖肽真实世界大数据再添力证

ADA及中华医学会糖尿病学分会（CDS）等国内外指南均推荐，经饮食、运动和二甲双胍综合治疗后血糖控制不佳的T2D患者应采用强化治疗[1,5] 。从近年来指南的更新中我们也看到，GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等新型药物的推荐地位逐渐提升、启用时机逐渐前移。

2021 ADA年会中公布的这项关于度拉糖肽的真实世界研究数据分析，系来自大数据库的大样本分析结果，呈现了多项重要结论，其一，无论这些T2D患者既往使用过的OADs数量如何，启用度拉糖肽后，采用0.75 mg/周或1.5 mg/周剂量，在6个月的随访里，除基线HbA 1c ＜7%的队列外，所有队列中位HbA 1c 均降低，所有队列HbA 1c 达标（＜7%）患者比例都增加，充分证实了度拉糖肽良好的降糖效果；其二，既往使用OADs数量越少，即越早启用度拉糖肽，HbA 1c 降幅越大。HbA 1c ＜7%患者比例增幅越大，提示尽早启用度拉糖肽可使患者获益更大。

近年来，T2D治疗理念已由传统的“降糖为主”演变为“关注长期结局”，即在有效降糖的同时，也更关注降糖药物带来的额外获益，包括患者心血管、肾脏等重要组织器官的保护作用，力求减少T2D相关并发症，提高患者远期生活质量。不同于其他GLP-1RA药物，度拉糖肽是目前唯一同时具有T2D患者心血管疾病一级和二级预防证据的糖尿病注射治疗药物，尽早启用获益更大。

及早优质控糖，遏制病程进展，

打好“持久战”

T2D患者血糖控制效果受多种因素影响，包括治疗药物、用药依从性、患者年龄、T2D病程、T2D并发症、体重控制等。通常随病程延长、年龄增大、用药种类增多，并发症会越来越多。血糖越早达标，对整个疾病进程的控制越好。例如UKPDS系列研究率先证实的，早期强化治疗带来了微血管显著获益和大血管的后期获益，明显降低了糖尿病相关并发症发生风险。对于年轻患者，由于发病年龄早，意味着未来T2D病程更长，更应早期严格控制好血糖，遏制病情进展，延长生存时间，提高生活质量。

本研究对3个队列患者的基线特征分析结果也印证了上述T2D疾病发展规律。其一，3个队列中70%以上的患者为中老年（45~65岁），且随既往使用OADs数量增加，中位年龄越大。其二，随OADs数量增加，糖尿病慢性并发症患者比例也增加。这也是由T2D本身的慢性疾病特点所决定的。因此，与其他众多慢性疾病的治疗一样，T2D的治疗同样高度强调早控制、早获益。

遵循个体化原则，关注心血管获益

除前述结果外，本研究在3个队列中还观察到，患者基线HbA 1c 越高，启用度拉糖肽后HbA 1c 降幅越大；且除基线HbA 1c ＜7%的队列外，所有队列中位HbA 1c 均降低。这两种现象其实都很容易理解，基线HbA 1c ＜7%，表明血糖已经控制得很好，改善空间有限；而基线HbA 1c 越高，改善空间也越大，当然也表明度拉糖肽降糖的有效性。

HbA 1c 是反映血糖控制状况最重要的指标，HbA 1c 控制强调个体化原则。《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》（以下简称“2020年CDS指南”）的更新亮点之一即为新增了“个体化HbA 1c 控制目标设定的主要影响因素”，指出“年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2D患者在没有低血糖及其他不良反应情况下可采取更严格的HbA 1c 控制目标，反之则采取相对宽松的HbA 1c 目标（B级推荐） [5 ] 。”即在真实世界临床实践中，我们需要根据T2D患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等综合因素实施分层管理。

在重视个体化控糖的同时，作为慢性病的全程综合管理，T2D患者治疗的心血管获益也尤为重要。度拉糖肽的心血管结局试验（CVOT）——REWIND研究结果显示，无论合并或不合并心血管疾病的中老年T2D患者，一周一次度拉糖肽1.5 mg均可能减少主要不良心血管事件（MACE） [6] 。因此，对于二甲双胍控制血糖不佳的患者，尽早启用度拉糖肽可在有效降糖的同时，还能带来额外的心血管获益。

早期联合，早期启用：

从国内外指南看GLP-1RA前移应用趋势

此项真实世界研究对度拉糖肽启用时机探索的结论与国内外指南对于GLP-1RA逐渐前移推荐的变化趋势也是相符的。2020年CDS指南指出，一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗（A级推荐）。在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。临床上常需要口服降糖药物及口服药物和注射降糖药（胰岛素、GLP-1RA）间的联合治疗。同时指出，GLP-1RA可有效降低血糖，能部分恢复胰岛β细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压 [5] 。包括中国T2D患者的多项临床研究均证实，GLP-1RA能有效改善空腹及餐后2h血糖、降低HbA 1c 、减轻体重，单用时一般不增加低血糖风险。口服二甲双胍和（或）磺脲类药物治疗失效后，加用GLP-1RA可进一步改善血糖，减少并发症发生和发展。2021年版ADA《糖尿病诊疗标准》也强调：推荐GLP-1RA作为起始注射治疗的优选；对于需要注射治疗进一步降糖的T2D患者，GLP-1RA是较胰岛素更优的选择 [1] 。这样的推荐是出于对降糖和心脑血管、肾脏等保护的多重考量。

此外，对于合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或高危因素者，2020年CDS指南指出，无论 HbA1c 水平是否达标，T2D患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i（A级推荐）[5] 。欧洲糖尿病研究协会（EASD）指南也将GLP-1RA和SGLT-2i推荐为与二甲双胍同等的起始地位。同样，2021年版ADA《糖尿病诊疗标准》也强调，使用二甲双胍的T2D患者，如果合并ASCVD或高危因素，无论HbA1c 水平如何，都应早期联合启用GLP-1RA或SGLT-2i[1] 。

总体而言，无论国内外指南还是研究证据都充分提示我们，在T2D患者治疗过程中，既要考虑降糖，也要兼顾心血管、肾脏等重要组织器官保护，早期启用GLP-1RA药物可带来更多临床获益。相信这也将逐渐成为糖尿病临床诊疗的主流模式。

参考文献（向下滑动查看更多）

[1] American Diabetes Association. Diabetes Care，2021，44(Suppl 1):S111-124.

[2] Buse，et al. Diabetes Care，2020，43:487-493.

[3]Blonde，et al. Diabetes Therapy，2018，9:1169-1184.

[4] Boye，et al. Clinical Therapeutics，2020，42:1812-1817.

[5] 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409．

[6] Gerstein HC, et al.Lancet，2019，394: 121-130.