CKD神经肌肉系统病变措施

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?，也称咬合，是口颌系统的重要组成部分之一，它与神经肌肉及颞下颌关节共同构成口颌系统的功能整体和核心。临床上， 恢复与维持正常的咬合功能是口腔医学重要的治疗目标，因此咬合与口腔各临床学科之间都存在着紧密的联系（如：牙体充填术及牙缺失冠修复后的调?、牙周病的调?治疗等）。本文将介绍咬合异常的危害、调?有关的一些操作流程以及注意的事项。

一、咬合异常的损害

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牙体损伤

1.1牙隐裂：咬合接触异常与牙隐裂的发生有着重要的关系，当牙齿发生过快或不均匀的磨耗，则会引起牙齿形态以及?关系发生改变，呈病理状态，形成高壁陡尖，由于 牙尖斜度过大，水平向分力增加，牙隐裂风险增加；此外， 创伤性?力，也会引起窝沟底部釉板向牙本质方向加深加宽，形成隐裂。

1.2牙根折：异常咬合力的长期作用，会引起牙根病理性吸收，进而导致牙根结构及强度被削弱，因此当突然收到较大的咬合负载，容易引起根折。当 咬合力与牙长轴之间的角度越小，牙根抗折能力越强，随着角度的增加，根折的风险增高。

1.3楔状缺损：有学者提出咬合早接触或咬合干扰产生的拉应力是形成楔状缺损的重要病因。此外，研究者发现楔状缺损的程度与咬合力的大小有关， 过大的咬合力可使牙颈部长期处于疲劳状态下，引起牙体组织缺损，且力量越大损伤越重。

1.4牙髓炎：当咬合力超过牙周膜的耐受力，牙周膜内感受器会反射性调节肌肉收缩，以降低咬合力，但是当异常的咬合力不能被及时调控时，会增加根尖组织压力，影响牙髓腔内血液回流，从而引起牙髓炎症、牙髓变性或坏死等。

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牙周损伤

牙周膜是一种粘弹性组织，具有缓冲应力，保护牙体组织的特性，但是 当口内个别牙齿存在咬合接触异常时，会使牙周膜发生病理性改变。毕振宇通过建立Wistar大鼠咬合创伤模型证实咬合创伤会引起牙周膜内的毛细血管网发生改变。王旭霞等通过建立动物模型发现当咬合力丧失时，会明显增加老年大鼠牙槽骨的吸收速度。

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咀嚼肌损伤及颞下颌关节疾病

研究者发现在咬合健康的受试者牙齿咬合面放置0.5mm的咬合干扰物，即可打乱受试者原先几乎对称的咀嚼肌运动模式，并且 咬合干扰形成后，数小时与咀嚼相关的肌肉就会出现疼痛。动物咬合创伤模型结果表明，咬合创伤可以通过引起脑干、延髓的神经元敏化以及外周神经末梢的神经递质释放量的改变，进而产生疼痛的感觉。

研究表明，牙齿咬合异常会使 TMJ内各组件的应力增加，正常的关节结节后斜面高应力区向顶部转移、髁突应力增加、关节盘变薄且变形增大。

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对咀嚼效率及身体的影响

研究表明， 偏侧咀嚼的患者其咀嚼效率仅为正常人的60%左右，即使消除了偏侧咀嚼的诱因后，患者的咀嚼效率虽有上升，但仍低于正常人。咀嚼效率下降，会增加胃肠道负担，诱发消化系统疾病，引起营养不良等。

图1 咬合异常的危害

（图片来源于宝诗咬合纸说明书）

图2 Wistar大鼠咬合创伤模型

(图片来源于参考文献1)

二、理想咬合的特点

理想咬合关系的众多特点中，与临床调?关系密切的主要有三个方面：稳定、均匀和相互保护。

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稳定

咬合稳定是下颌颌位稳定、口颌系统健康且功能良好的基础。稳定的咬合关系中，上颌牙的功能尖应与下颌牙的?面窝接触，下颌牙的功能尖应与上颌牙的?面窝接触，并且 咬合点应排列成圆缓曲线，左右大致对称。

图3 上下牙列间形成稳定的尖-窝接触关系

（图片来源于参考文献2）

单颗后牙应该达到“ 三点平衡”的尖窝交错接触，使水平方向的合外力为零，达到稳定接触。如果咬合接触不稳定，特别是后牙支撑不稳定时，下颌可能发生后退、后旋；或者出现单颗后牙受到过大的水平向力，导致牙松动、牙移位或食物嵌塞等情况。

图4 单颗后牙“三点接触”保持稳定

（图片来源于参考文献2）

图5 单颗后牙不稳定发生滑动

（图片来源于参考文献3）

图6 后牙支撑不足发生后退、后旋

（图片来源于参考文献2）

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均匀

咬合接触点应均匀分布，数目和位置左右大致对称，使口颌系统的功能负荷合理分散。包括单颗牙功能尖与中央窝均匀接触、牙列同一区段内整体均匀接触不同的牙齿承担相应的咬合力、整个牙列均匀接触，两侧关节受力平衡。

图7 咬合接触点均匀分布

（图片来源于参考文献2）

图8 两侧关节受力平衡

（图片来源于网络配图）

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相互保护

口颌系统在不同功能状态下的负荷在前、后牙之间合理分担，保证整个系统的长期健康。与临床调?操作密切相关的要求，可大致概括为三点： 牙尖交错?时，后牙均匀接触，承担咬合力，前牙轻接触或不接触；前伸运动时，前牙均匀接触，引导下颌运动，后牙分离；侧方运动时，工作侧尖牙或组牙接触，引导下颌运动，其余牙脱离接触。

三、调?工具

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咬合纸

咬合纸是临床上调?最常使用的工具，用于标记咬合接触点的数目及范围。咬合纸有多种厚度，不同厚度的咬合纸可以归为两大类。

3.1厚型：包括厚度为200um、100um和80um的咬合纸。这类咬合纸由纤维制成，染色剂浸入纤维内。咬合接触时，染色剂被挤出来，在接触点周围形成一层晕染。其 染色范围大，效率高但是精确度低，用于粗调。

3.2薄型：包括厚度为40um、16um、12um和8um几种规格。这类咬合纸一般在基质薄膜表面涂上一层染色剂。在咬合接触时，染色剂脱落粘附在实际的咬合接触点上。其 印色范围小，精确度高但是效率低，用于精调。

图9 咬合纸的染色原理

（图片来源于宝诗咬合纸说明书）

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选磨及抛光工具

选磨以安全有效地切削为目的。 硬质材料（如瓷或者牙体）可用金刚砂车针切削，软质材料（如基托或者人工牙）可用钨钢钻切削。选磨后，会留下粗糙表面。选磨结束后，需要对选磨过的表面进行细致的抛光。

图10 金刚砂车针及钨钢钻

（图片来自网络配图）

不同的材质的表面需要针对性的选择专用抛光工具，不能随意混搭，会影响抛光效果。

图11 硬质材料抛光工具

（图片来源于参考文献2）

图12 软质材料抛光工具

（图片来源于参考文献2）

四、调?流程

遵循有序、规范的调?流程，可以减少临床操作的随意性，提高精准度，有利于降低风险，实现目标。

图13 临床调?流程

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术前记录

术前记录是重要的参考依据，也是判断调?是否出现失误的重要依据。操作方法如下：嘱患者咬住100um厚的蓝色咬合纸，反复作前伸和侧方运动。换用40um厚的红色咬合纸，嘱患者反复咬在牙尖交错?数次。取出咬合纸，检查咬合印记，拍照留作术前记录。

图14 术前咬合记录

（图片来源于参考文献2）

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牙尖交错?

选磨牙尖交错?的接触点时，常用一种颜色的咬合纸，按 从厚到薄，从粗调到细调的顺序进行检查和选磨。咬合纸从200um（或100um）开始检查并调磨高点直至最后达到40um厚的咬合纸检查均匀接触即可。牙尖交错?选磨完成后，应检查并选磨前伸及侧方运动咬合接触点。

图15 咬合纸由厚到薄检查ICP高点

（图片来源于参考文献2）

图16 单颗后牙冠修复ICP调?流程示意图

（图片来源于参考文献2）

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前伸运动

检查前伸运动咬合接触点时，其印色方法与术前记录相同，不做赘述。

图17 单颗后牙冠修复前伸运动调?流程示意图

（图片来源于参考文献2）

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侧方运动

以调整右侧方运动的接触点为例，咬合点印色方法与术前记录相同。嘱患者在牙尖交错?咬住100um厚的蓝色咬合纸，反复做右侧方运动数次，再换用40um厚的红色咬合纸，嘱患者在牙尖交错位反复咬合数次。检查是否达到 尖牙保护?或组牙功能?，而其他牙分离的状态。完成后，应对比术前记录，确认调?的有效性。

图18 单颗后牙冠修复右侧方运动调?流程示意图

（图片来源于参考文献2）

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自由运动及复诊

前伸运动和侧方运动只是简化的下颌运动模式，下颌的运动实际更为复杂。前伸和侧方运动选磨完成后，需要选磨自由运动接触点，发现并消除可能遗漏的咬合干扰。

调?过程中 患者反复张口，肌肉疲劳，下颌运动范围和模式可能改变，可能遗漏咬合干扰，需要患者在调?结束后的次日进行复诊，以消除可能遗漏的咬合干扰。

关于调?的三点建议

1. 不伤害：即 如果没有明确的指征，不进行调?。若口颌系统健康、功能正常，即使原有的咬合关系不能完美符合理想咬合的特点，也不调?。

2. 目标明确：一旦确定调?， 在不可逆操作前，必须有明确的目标。要尽量做到精确定位，定量磨除，对于不确定复杂的病例可以在?架上进行实验性调?，确认调?的有效性后，再在口内实施。

3. 调?只有原则没有标准：调?是为了重建一个稳定健康的口颌系统，调整后的咬合能满足正常的功能，维持口颌系统的长期健康，即可认为调?有效，而 并不一定满足统一的标准。

参考文献

[1]毕振宇,刘阳,孙培栋,杨宇超,欧阳钧.Wistar大鼠口腔颌面部微血管铸型制作[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(05):604-607.

[2]刘洋.调?——临床实用技术图解[M]. 吉林科学技术出版社, 2018: 1-27, 55-67.

[3]易新竹.?学[M].人民卫生出版社, 2010: 12-13.

作者：蒋忠伟

指导老师：王家伟

编辑：高欣

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